El término "demencia vascular" (también llamada "demencia
multi-infarto")
se acuñó en la década del 80 para
definir a aquellos pacientes en quienes lesiones vasculares cerebrales resultaban
en alteraciones cognitivas consistentes con la definición de "demencia".
El concepto refería que los infartos cerebrales causados por lesiones
de "vaso grande" (arteria cerebral media, basilar, etc.) o hemorragias,
podían interferir según la zona afectada, en distintas funciones
cognitivas. De esta forma, si como resultado de un ACV un paciente manifestaba
alteración del lenguaje y la memoria, cumplía criterios de "demencia".
Sin embargo, poco tiene que ver este tipo de alteración con la disfunción
que causa el Alzheimer, como enfermedad paradigmática de lo que consideramos
una "demencia".
De hecho, la enfermedad cerebrovascular causa alteraciones cognitivas, como
lo puede hacer la secuela de un traumatismo o un tumor cerebral, pero con una
mayor frecuencia por su alta incidencia en la población (si consideramos
a los infartos cerebrales "silenciosos", la enfermedad cerebrovascular
es más frecuente que la enfermedad coronaria). Su importancia radica
en el significativo número de personas afectadas (15 millones por
año
en el mundo) y porque es una causa prevenible.
Pocos años después del concepto de "demencia vascular",
se propuso el término "leucoaraeosis" (rarefacción
de la sustancia blanca) como expresión de lesiones difusas hipodensas
periventriculares con frecuencia observadas en la tomografía computada
y especialmente en personas con factores de riesgo vascular. Su origen se atribuyó a
enfermedad de pequeños vasos (arterias de menos de un milímetro
de diámetro como las lentículo-estriadas o perforantes). Hacia
fines de la década del 80, la resonancia permitió ver estas lesiones
con más detalle, en mayor extensión y afectando una proporción
significativa de la población adulta, incluso en el caso de personas
que no tenían ningún déficit cognitivo aparente.
Regularmente se encuentran pacientes sin factores de riesgo vascular con extensas
imágenes periventriculares y en los ganglios basales y, por contrapartida,
se ven pacientes diabéticos, hipertensos y fumadores que pueden tener
un compromiso nulo o limitado de este tipo. A partir de estos hallazgos, se
ha escrito una extensa literatura, focalizada en definir la relación
entre el componente vascular descripto y la enfermedad de Alzheimer. Las conclusiones
más claras muestran que la "carga" de enfermedad cerebrovascular
predispone a la aparición más temprana de una demencia degenerativa
(por ejemplo, Alzheimer). Sin embargo, demasiadas piezas de la relación
enfermedad vascular y demencia de Alzheimer quedaban sin dilucidar. En especial
persistía la duda acerca de si algún tipo de alteración
vascular no podría tener una relación más directa con
la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Esto abría un terreno
fascinante para el potencial desarrollo de terapéuticas que pudieran
tener éxito en la prevención o retraso en la aparición
de la demencia degenerativa, a través del tratamiento de la enfermedad
vascular. A pesar de toda la evidencia que sugería esta posible relación,
faltaba definir el eslabón que unía ambos procesos patológicos.
Quizás el primer gran paso se dio con un trabajo de Dai y colaboradores,
en la Universidad de Pittsburgh (mundialmente reconocida por su centro para
estudios de la enfermedad de Alzheimer). Allí se estudiaron individuos
cognitivamente normales; la mitad de ellos tenía hipertensión
controlada y la otra mitad no tenía hipertensión.
Realizaron una resonancia magnética que mide flujo sanguíneo
(CASL- MRI) y encontraron que en los pacientes con hipertensión, el
flujo sanguíneo estaba disminuido exclusivamente en las áreas
cerebrales límbicas y paralímbicas que usualmente están
comprometidas en la enfermedad de Alzheimer.
El eslabón comenzaba a dilucidarse. Casi al mismo tiempo, Gary Mitchell
postuló que la rigidez en la pared de la aorta generaba un "rebote" de
la onda de pulso originada con cada latido cardíaco hacia el cerebro,
en lugar de permitir su progresión hacia las arterias de los miembros
inferiores donde se amortigua en una vasta red de vasos periféricos.
Por el contrario, esa onda de pulso reflejada por la rigidez de la pared aórtica
llegaba al cerebro, un órgano con extensa circulación de pequeños
vasos, causando un deterioro en el endotelio microvascular. La microcirculación
alterada podría limitar la filtración normal de la proteína
B-amiloide a través de la barrera hematoencefálica llevando a
una acumulación anormal de amiloide en el tejido neuronal, y eventualmente
precipitando la demencia degenerativa. Con el uso de PIB, o compuesto Pittsburgh,
cuya molécula radioactiva tiene afinidad por el amiloide y puede detectarse
con PET, varios estudios han confirmado una mayor carga de amiloide cerebral
en pacientes con rigidez aórtica y aquellos con aumento de la velocidad
de la onda de pulso (que también refleja rigidez aórtica y arterial
en general).
Resulta interesante observar que la presión arterial disminuye en la
edad avanzada; pero la rigidez arterial –que es una manifestación
de hipertensión en décadas tempranas de la vida– se mantiene
o aumenta con la edad.
Queda por determinarse si la reducción temprana y significativa de
la rigidez arterial por medio del control estricto de los factores de riesgo
vascular, podría tener un efecto terapéutico sobre la aparición
de la enfermedad de Alzheimer. Algunos datos epidemiológicos sugieren
que esto es posible.
En la actualidad, existe una mayor población de 80 o más años
que la que existía en la década del 80. La proporción
de pacientes cognitivamente intactos en esa población añosa (los
llamados "superenvejecedores" en la literatura sajona) es mayor
que la que se encontraba hace 30 años. El estudio de Rotterdam –entre
otros– confirmó una disminución en la incidencia de pacientes
con demencia, comparando datos epidemiológicos de 1980 con el año
2005. ¿Cuál es la explicación más probable para
esta disminución en la incidencia de demencia durante las últimas
tres décadas? Lo que ha cambiado de modo significativo es el tratamiento
de los factores de riesgo vascular.
En los años 90, un 20% de pacientes en estudios vasculares recibía
estatinas; y este número aumentó a 90% para 2010. También
ha mejorado el control de la presión arterial (aunque aún la
mayor parte de la población no tiene diagnóstico o está tratada
pero no controlada), más gente realiza actividad física y existe
mayor consciencia acerca del uso adecuado de la sal y alimentos en general
(aunque el peso promedio de la población ha aumentado).
Claramente, el factor clave ha sido la salud arterial. Estudios futuros sobre
la interacción entre función cognitiva, rigidez arterial y acumulación
de amiloide cerebral, podrán aclarar la compleja relación de
estas variables y quizás llevar a definir una vía terapéutica
efectiva para la demencia.
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