Se calcula que la prevalencia de tabaquismo en mujeres embarazadas en la Argentina ronda entre el 15 al 20%, siendo población vulnerable aquellas mujeres con bajo nivel económico, bajo nivel de escolaridad; madres jóvenes, solteras, multíparas, con parejas fumadoras; aquellas que sufren violencia doméstica, (1) o que poseen antecedentes de enfermedad psiquiátrica o alguna adicción. (2) (3)

Existe evidencia de que un alto porcentaje de las embarazadas que dicen  no fumar en la consulta médica, presentan niveles altos de cotinina en orina (metabolito de la nicotina), lo que pone de manifiesto el frecuente ocultamiento de esta adicción al personal de salud. (4)
Asimismo, cuando se encuesta a las mujeres embarazadas acerca del consejo médico recibido para dejar de fumar o la información brindada en torno a los riesgos del tabaquismo durante la gestación, el 65% responden no haber recibido ningún tipo de consejo, advertencia o recomendación. (5)

¿Cómo se produce el daño fetal y placentario?

La nicotina genera cambios en el ADN fetal como translocaciones y deleciones asociadas a patología maligna sobre todo hematológicas. (6) Interfiere además, con el normal desarrollo pulmonar fetal a través de la interacción con los receptores pulmonares nAChR. (7)
Adicionalmente, existen 4.000 partículas tóxicas en la corriente principal del humo del tabaco, que dañan el ADN fetal en forma directa. (8)
Las toxinas y la nicotina producen múltiples cambios en la estructura placentaria, como la reducción de su capilaridad, incremento del espesor de las vellosidades e impidiendo el normal intercambio gaseoso. (9)
Por otro lado, la nicotina genera vasoespasmo placentario y aumento de la resistencia de las arterias uterinas. El monóxido de carbono, por su parte, produce carboxihemoglobina que contribuye aún más a la disminución de la oxigenación fetal. (10)

¿Cuáles son los riesgos a corto plazo, del tabaquismo en el embarazo?

Existe evidencia contundente de que la exposición al humo del tabaco genera aumento de: aborto espontáneo (RR 1.23 con un aumento de RR del 1% por cada cigarrillo fumado(11)), muerte neonatal (RR 1.22 (12)), muerte fetal (RR 1.46(13)), rotura temprana de membranas (RR entre 1,9 -4,2(14)), retraso de crecimiento intrauterino ( RR 1,5 -3,5(15)); con una reducción promedio del peso al nacer de 250 gramos en aquellas que fuman entre 5 a 20 cigarrillos por día y de 350 gramos en las fumadoras de más de 20 cigarrillos día,(16) placenta previa (RR 1.4 -4.4(17)), abrupto placentario (RR 1.4 – 2.5(18)), parto prematuro (RR 1,3-2,5(19)), malformaciones congénitas (5 al 90% ) siendo las más frecuentes labio leporino, atresia anal, hipoplasia renal.(20)

¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo para niñas y  niños expuestos al tabaquismo intrauterino?

Los estudios demuestran que fumar menos de 20 cigarrillos por día cuadruplica el riesgo de muerte súbita comparado con no fumadoras,(21) y lo multiplica por ocho en aquellas gestantes que fuman más de 20 cigarrillos por día.(22)
Se han reportado además, efectos a largo plazo como trastornos del sueño;(23) disminución de la fertilidad, sobre todo en mujeres;(24) aumento del riesgo de tabaquismo, independiente de la exposición postnatal  al tabaquismo pasivo;(25) mayor probabilidad de Diabetes Mellitus,(26) trastornos de conducta,(27) disminución de habilidades cognitivas;(28) asma;(29) enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia;(30) y trastornos neurológicos.(31)

Tratamiento antitabáquico en la mujer embarazada:

El consejo médico, claro, enfático y empático en cuanto a los riesgos a corto y largo plazo, disminuye la probabilidad de que la mujer continúe fumando durante el embarazo; además, los incentivos económicos resultan muy exitosos para lograr la abstinencia.(32)
Las preguntas: ¿Fuma?, ¿Cuánto fuma?, ¿Convive con fumadores? deben hacerse en cada visita durante todo el embarazo; al igual que en el postparto y el  periodo de lactancia, ya que el 70% de las pacientes que dejan de fumar durante la gestación, recae en los primeros 6 meses postparto.(33)
Es fundamental comprometer a la pareja en el proceso de abandono y abstinencia, así como tener una conducta proactiva precoz en caso de que la paciente continúe fumando, a fin de poder indicar  un tratamiento con drogas o realizar una derivación inmediata al consultorio antitabáquico.
Si bien existe poca evidencia en embarazadas acerca de la terapia antitabáquica con drogas, comparada con la población general, se recomienda como primera línea de tratamiento terapia de reemplazo nicotínico y bupropion en segunda línea. No existe evidencia para la indicación de varenicline.(34)
En un estudio de 88.933 pacientes en el que se evaluó riesgo de bajo peso al nacer en función de cantidad de cigarrillos fumados, comparado con mujeres no fumadoras, se observó que fumar de 1 a 5 cigarrillos por día duplica el riesgo de bajo peso y este riesgo es directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos fumados(35).
Por lo tanto, no existe nivel seguro de tabaquismo durante el embarazo, y bajo ninguna circunstancia se debe recomendar la disminución del consumo, en vez del l abandono.
Como conclusión, podemos afirmar que el tabaquismo durante la gestación es un factor de riesgo PREVENIBLE y muy importante de morbimortalidad. Por este motivo es que estamos obligados como médicos a buscar y poner en práctica todas las herramientas disponibles, tendientes a evitar las complicaciones graves a corto y largo plazo que se asocian a esta adicción.

Doctora Millan Diana
Consultorio antitabáquico
Clínica del Sol
MN 100767

(1) Obstet Gynecol.2015;125(2):356.
(2) RAMR 2015; 1:28-35.
(3) J Perinatol.2016 Oct ;36(10):814-8.
(4) RAMR 2015; 1:28-35.
(5) The America Journal of Human Genetics 98, 680-696, April 7,2016.
(6) J Clin Invest. 1999;103(5):637.
(7) Paediatr Perinat Epidemiol. 199;13(3):245.
(8) Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(8):907.
(9) Br J Obstet Gynaecol.1978;85(10):729. (10) Am Am J Epidemiol.2016 Jul;184(2):87-97.
(11) Am J Epidemiol.2016 Jul;184(2):87-97.
(12) Acta Paediatr. 1996;85(12):1400.
(13) Int Jo Epidemiol. 1993;22(3):495.
(14) Br J Obstet Gynaecol.1994;101(11):954.
(15) BMC Public Health 2007 ;7(1):81.
(16) Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;72(8):633.
(17) Am J Epidemiol. 1996;144(9):881.
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(30) Addiction 2010;105(11):2023.
(31) Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38(2):297-311.
(32) J Obstet Gynaecol Can 2015;37(9):791-797.
(33) Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2017, 31, 144-148.