La insulinización de la persona con diabetes tipo 2 se ha transformado en uno de los grandes desafíos para los equipos de salud. Ya desde el diagnóstico, sabemos que puede existir una disminución de más del 80% de la célula beta del páncreas, en una persona que lleva tiempo con hiperglucemias postprandiales. Debido a esto, resulta cada vez más importante tener en cuenta la necesidad de combatir la inercia clínica y repensar el tratamiento con insulina más precozmente, acorde muchas veces con las necesidades del paciente, con su estado clínico y su automonitoreo; más allá incluso, de su hemoglobina glicosilada. Hoy contamos con muchas insulinas para inicio, con un patrón de insulinización basal e incluso en algunos casos, la posibilidad de iniciar con insulinas premezclas.
Los algoritmos actuales (ADA, EASD, SAD, NICE, etc.) continúan planteando el inicio con insulina en aquel que viene con HbA1c mayor a 9 % y síntomas clínicos de descompensación, para disminuir la glucotoxicidad, en cuyo caso muchos pueden responder luego a tratamiento oral, una vez compensado el cuadro clínico. Pero también en muchos casos se ha planteado la insulinización en segunda línea, luego de la metformina o bien en tercera línea como plantea el algoritmo nacional acorde con las características personales del paciente (luego de incretinas, sulfodrogas o SGLT2, siempre asociados a metformina).
La base del tratamiento consiste en la educación del paciente y, en ese sentido, el automonitoreo glucémico es el gran pilar que permitirá seguir el control metabólico y evaluar los cambios terapéuticos necesarios.
El plan alimentario intenta actualmente ser lo más parecido al de una persona sin diabetes, la base radica en la educación continua, en el manejo de las cantidades y los horarios respecto de la dosis de insulina y de la práctica de actividad física. Este es un elemento fundamental del tratamiento porque facilita el aumento de la sensibilidad insulínica y permite, si es continuo y aeróbico ─el que se recomienda ─ mantener un buen control metabólico.
Asimismo, cuando implementamos la insulinoterapia es importantísimo que conozcamos las siguientes variables:
1. De a farmacocinética, que comprende el proceso de absorción, distribución, la degradación y la excreción de la insulina. La velocidad de absorción dependerá del tipo de insulina, de la dosis, del volumen inyectado (hoy surgen insulinas de mayor concentración y menor volumen como la lispro U200 o la glargina U300 para mejorar el dolor y la absorción de la insulina).
2. De la concentración, de la técnica de aplicación y del flujo circulatorio del tejido inyectado. Respecto a este último, la absorción se produce más rápidamente en el abdomen y con más lentitud en la zona deltoidea, glútea y femoral. Por ello es que sugerimos al paciente que si tiene glucemias elevadas, coloque la insulina en el abdomen; y si tiene normoglucemia, utilice las piernas o brazos.
Si el paciente va a correr o a realizar algún ejercicio importante con los brazos, es importante que no use piernas o brazos para inyectarse porque ello va a acelerar la absorción, y esto puede provocarle hipoglucemias.
Otro dato a tener en cuenta es que hoy se sabe, a partir del estudio Fitter de técnicas de aplicación de insulina, que no es necesario el uso de agujas largas para mayor tejido celular subcutáneo, ya que el espesor de la dermis es de 2 mm. Debido a esto, las agujas sugeridas para todos los pacientes son las de 4, 5 o 6 mm, aunque sabemos que en general, en muchos lugares poseen jeringas con agujas de 8 mm.
La dosis habitual de insulina que requiere una persona en normopeso, estable y sin infecciones intercurrentes, es de 0,2 a 0,5 unidad/kg de peso.
Existen situaciones de insulinorresistencia en las que el requerimiento puede ser mayor (embarazo, corticoterapia, obesidad, adolescencia).
En instancias especiales (como ante la presencia de una hemoglobina glicosilada elevada y glucemias en ayunas aceptables) se solicitará al paciente que realice monitoreos posprandiales (dos horas luego de las comidas) para regular la dosis previa de corrección y para evaluar su respuesta.
En otros casos, se solicita la determinación antes de acostarse, ya que de este valor dependerá la mayor o menor probabilidad de tener una hipoglucemia nocturna, y la necesidad de cambiar alguna conducta.
En el paciente con riesgo elevado de hipoglucemia nocturna se realizará un control glucémico entre las 2 y las 4 de la madrugada para detectarla y modificar la dosis de insulina NPH nocturna.
De acuerdo con la duración de su acción, las insulinas se dividen en:
- Acción corta y rápida: análogos de insulina (lispro, aspártica, glulisina).
- Acción rápida: insulina regular, corriente o cristalina.
- Acción intermedia: insulina NPH.
- Acción prolongada o ultralenta, insulina glargina, insulina detemir. Insulina degludec.
- Acción bifásica: mezclas de análogo rápido con análogo con protamina.
Logro de la insulinemia basal
La insulinemia basal se logra con una o más dosis de NPH lenta o análogo ultralento. Los posibles esquemas son: a) una sola dosis antes de acostarse; que es lo tradicional en el inicio del tratamiento en diabetes tipo 2 y si no mejora el control continúa con b) una dosis antes de acostarse y una dosis antes del almuerzo; c) una dosis antes del desayuno y una dosis antes de la cena; d) tres dosis pequeñas antes de cada comida.
No existe un único esquema y este debe ser adaptado a las necesidades cotidianas del paciente Se sugiere iniciar con 10 unidades de insulina NPH antes de acostarse o 0.2 u por kilo de peso, en ese mismo horario para actuar sobre la hiperglucemia de ayuno.
Son excepciones la adolescencia, el embarazo y las infecciones intercurrentes. Por ejemplo, los obesos pueden requerir hasta 2 UI/kg/día.
De esta dosis “tipo”, casi el 40 al 50% se debe aplicar como basal, completándose el resto con las correcciones previas a las comidas.
Se utiliza insulina preprandial, que puede ser insulina corriente o el análogo lispro, aspart o glulisina, de acción muy rápida y vida media muy corta, que reduce en forma evidente la probabilidad de hipoglucemias y puede aplicarse inmediatamente antes de comer para controlar la hiperglucemia postprandial, fundamental para reducir la macroangiopatía.
Lo importante es trabajar con educación las barreras para la insulinización, tanto por parte del paciente como del médico, considerando la base de hablar del uso de insulina desde el diagnóstico como una posibilidad transitoria o definitiva en el tratamiento, a fin de poder lograr el control metabólico adecuado.
Doctora María Lidia Ruiz Morosini
Médica diabetóloga (MP38265-MN77885)