La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y/o paliar el daño provocado en los pacientes por la intervención médica.

Toda actividad médica acarrea, en mayor o menor medida, la posibilidad de dañar al paciente. La decisión de aplicar una prueba diagnóstica, prescribir un medicamento, indicar una intervención quirúrgica u observar sin intervenir, depende del balance entre el beneficio y el daño.

Se define como medicalización a la transformación de situaciones que son normales en procesos patológicos y la pretensión de resolver con la medicina cuestiones que son sociales, profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales.

¿Cuál es la situación actual?

Se restringen los límites de la normalidad haciendo que se corran los puntos de corte para el diagnóstico, lo que posibilita el ingreso de millones de personas en el mundo de los enfermos. Entonces, nuevos procesos se tornan pasibles de intervenciones médicas, muchas veces de dudosa eficacia, y los factores de riesgo se transforman en enfermedades.
El problema radica en creer que la medicina puede curar todo, en el entusiasmo por las pruebas diagnósticas de manera indiscriminada y en un deslumbramiento por la prevención, bajo la premisa de que se debe y se puede prevenir todo a cualquier costo y sin límites.

• Sobrediagnóstico: es un efecto colateral indeseable, bien documentado en todos los programas de rastreo (screening). Es el diagnóstico de una enfermedad que nunca causará daño ni la muerte del paciente si estuviera librada a su evolución.

La evidencia de sobrediagnóstico es poblacional y no individual ya que, si a un paciente se le diagnostica una condición, debe ser tratado. Es decir, no sabemos si “ese paciente” sufre de sobrediagnóstico o no. Sin embargo, está bien documentado para muchos cánceres un aumento espectacular de la incidencia en las últimas décadas, de la mano del diagnóstico precoz y del acceso a los estudios por imágenes con una mortalidad por dichos cánceres que se ha mantenido casi constante.

• Ley de cuidados inversos: determina que muchos reciban cuidados que no necesitan y dañan, en tanto otros no reciben los necesarios que pueden beneficiarlos. La ley de cuidados inversos impera cuando los profesionales y los servicios sanitaros se taponan, producto de maniobras de pesquisa de dudosa utilidad y hallazgos incidentales que generan cascadas diagnósticas, y se obtura el acceso de personas sintomáticas a mayor chance de beneficiarse de la atención médica y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Muchos de los mensajes preventivos impactan en un sector de la sociedad sobreintervenido y que no los necesita, mientras sectores desprotegidos no acceden a la más elemental atención sanitaria.

• Falsos positivos: constituyen un fenómeno que puede ser determinado en el paciente individual. Se trata de una falsa alarma. Se realiza una prueba diagnóstica; el resultado de dicha prueba es anormal; sin embargo, los estudios posteriores confirman que la persona no estaba enferma. Los daños derivados de los falsos positivos se relacionan con la ansiedad, el temor, las molestias de las pruebas diagnósticas, pero finalmente la situación suele aclararse y el paciente es reasegurado.

Otros daños vinculados con los falsos positivos son los efectos adversos de los procedimientos que se realizan como consecuencia del resultado positivo. Estos efectos incluyen dolor, radiaciones, riesgos por la anestesia, entre otros. El  sobrediagnóstico es poblacional, el falso positivo es individual.

Algunas herramientas de la prevención cuaternaria

Las herramientas de la prevención cuaternaria intentan mejorar la ecuación riesgos/beneficios. Nos invitan a extremar la prudencia cuando se trabaja sobre población sana, como sucede con la medicina preventiva.

• Menos es más:

Existe una creencia generalizada acerca de que más estudios diagnósticos, más visitas al médico, más servicios sanitarios equivalen a más salud.
La provisión de intervenciones médicas cuyos riesgos exceden los beneficios es un componente significativo de los cuidados médicos en los Estados Unidos y lo es probablemente en la Argentina. La investigación ha mostrado que  esta sobreutilización atraviesa todas las especialidades.
Afortunadamente, empiezan a aparecer voces en toda la comunidad científica que debaten este problema. Y son muchas las Sociedades Científicas que han comenzado a trabajar en delinear prácticas que deben ser discontinuadas por inútiles o peligrosas.

• Principios de prescripción conservadora / desprescripción:

Constituyen principios para una prescripción farmacológica prudente y conservadora:

• Pensar más allá de los medicamentos: Por ejemplo, considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciarla con medidas no farmacológicas en casos como hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza.

• Practicar prescripciones más estratégicas: diferir el tratamiento no urgente, evitar cambios no justificados de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con solo un fármaco nuevo  por vez.

• Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos: sospechar  en torno a reacciones adversas y educar a los pacientes.

• Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos.

• Trabajar con los pacientes en forma conjunta y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios, y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos.

• Considerar los impactos más amplios y a largo plazo.

Los médicos debemos ser muy cautos al prescribir medicamentos que son para patologías crónicas, cuyo criterio de aprobación son variables intermedias: “bajan el colesterol”, “bajan la glucemia”, y no resultados clínicamente relevantes: “mejoran la sobrevida”, “mejoran la calidad de vida”.
Se debe tener en cuenta que es mejor prevenir que curar, siempre y cuando la intervención preventiva haga menos daño que la intervención curativa, y hay que tener presente que las cascadas diagnósticas son inevitables excepto en su origen. Es allí donde deben detenerse.

• Medicina centrada en la persona:

Existen algunas habilidades que pueden contribuir a desmedicalizar la consulta y pueden, de alguna manera, contribuir a la prevención cuaternaria. Algunas de estas herramientas son:

• Fomentar la alianza terapéutica: mediante la confianza y el compromiso y objetivos compartidos a través de un modelo centrado en el paciente.
• Evitar la focalización sintomática.
• Practicar una escucha activa y empática.
• Reconocer la normalidad: informar con veracidad, psicoeducar y recomendar medidas de autocuidado siempre que sea posible.
• Informar  acerca de la naturaleza del problema: proponer un plan de acción terapéutica, ajustar expectativas, involucrando al paciente en la toma de decisiones.
• Reconocer y compartir la incertidumbre.

Por último, debemos familiarizarnos con la “desprescripción”. Hay que revisar periódicamente la pertinencia de la medicación que toman los pacientes. Esto es especialmente relevante como estrategia de prevención cuaternaria en los ancianos. Se estima que 1 de cada 5 fármacos prescriptos en pacientes adultos mayores es inapropiado.
La prevención cuaternaria es un término relativamente nuevo para el viejo “Primero no dañar. Hace referencia al repertorio de actividades con que debemos contar, a fin de limitar y paliar los daños potenciales del sistema sanitario. Para ello debemos, en primer lugar, ser conscientes de dicho daño.

Especialmente en las actividades llevadas a cabo con las poblaciones sanas en las cuales el principio “Primero no dañar” cobra una dimensión particular, se debe tener en cuenta que es mejor prevenir que curar, siempre y cuando la intervención preventiva haga menos daño que la intervención curativa, y hay que tener presente que las cascadas diagnósticas son inevitables excepto en su origen. Es allí donde deben detenerse.

Dra. Mariana Piccolo
MN: 141264