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Se cumplio 1 año de los primeros casos notificados de Covid-19 en el mundo:el 31 de diciembre de 2019, la República de China notificó los primeros casos confirmados por laboratorio de un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, que produce un cuadro respiratorio agudo con potencial progresión a la insuficiencia respiratoria y muerte.
Posteriormente, esta infección se propagó al resto del mundo, y en la actualidad más de 100 millones de casos, con más de 2.3 millones de muertes relacionadas a la infección.
En Argentina, el primer caso de Covid-19 se confirmó el 3 de marzo de 2020. Para diciembre de ese año, las 24 jurisdicciones se vieron afectadas, y hubo cerca de 1.5 millones de personas infectadas y más de 40.000 fallecidos.
Con la declaración de la emergencia mundial y la determinación de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 30 de enero de 2020, múltiples investigadores comenzaron el desarrollo de diferentes líneas de vacunas.
Hoy, contamos con dos productos aprobados por la FDA (Food and Drugs Administration), dos vacunas aprobadas por la EMA (European Medicines Agency) y múltiples vacunas en desarrollo próximas a su aprobación.
En diciembre del 2020, Argentina recibió la primera partida de vacunas del Instituto Gamaleya para comenzar el proceso de vacunación a trabajadores de salud. Con el importante debate en la sociedad y los interrogantes de los profesionales médicos en relación a estas nuevas tecnologías,, les extendemos un breve resumen sobre la información publicada hasta el momento en vacunas para Covid-19.
Generalidades.
La OMS recomienda la vacunación contra la Covid-19 como una herramienta de prevención primaria fundamental para limitar las consecuencias sanitarias y económicas devenidas de la pandemia. Disponer de vacunas eficaces y seguras a corto plazo y que puedan utilizarse en una estrategia nacional, contribuirá a reducir la incidencia de la enfermedad, las hospitalizaciones y las muertes relacionadas con la Covid-19 y ayudará a restablecer de manera gradual una nueva normalidad en el funcionamiento de nuestro país. El desarrollo de vacunas con estas características, su adquisición, distribución y administración, supone un reto sin precedentes a nivel mundial. Su adecuada implementación constituye el desafío de la vacunación más importante de la historia de nuestro país.
Encontrar una vacuna segura y eficaz es un elemento clave de la estrategia de salida de la pandemia. Es por ello, que se está desarrollando un esfuerzo colectivo sin precedentes en el que participan países, instituciones, investigadores e industrias de todo el mundo con el fin de disponer de vacunas en un plazo breve.
El desarrollo de cualquier vacuna abarca diferentes fases:
- Inicialmente se desarrolla una fase exploratoria y preclínica con estudios en animales de laboratorio.
- A continuación, se inician los ensayos clínicos en humanos (Fase I, II y III) para determinar la dosis óptima, explorar la seguridad inicial y caracterizar el perfil de eficacia y seguridad.
- Finalmente, los datos son evaluados por las agencias de medicamentos, de forma que solo si demuestran ser eficaces y seguras las agencias conceden la autorización para su comercialización y se inician las actividades de farmacovigilancia, que se mantienen durante todo el ciclo de vida de la vacuna (Fase IV). |
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Los procesos habituales de presentación y autorización de una vacuna novedosa suelen ser lentos y pueden tardar alrededor de 10 años de desarrollo. Este proceso es gradual para asegurar la seguridad y efectividad de la vacuna en desarrollo.
En situaciones epidemiológicas especiales, existen procesos de aprobación de emergencias que son más acotados, debido a la necesidad que genera una enfermedad en el sistema de salud. Este es el caso de Covid-19.
La rapidez en los procesos de autorización de emergencia de estos casos bajo ningún concepto implica descuidar o saltear los procesos necesarios para determinar la seguridad y eficacia del producto.
Para acortar estos tiempos los laboratorios productores, posterior a la fase pre clínica, proceden a la realización de la experimentación en humanos superponiendo las fases de investigación. De esta manera, con la información de la Fase I de investigación, se comienza la Fase II. Si esta posee resultados prometedores de efectividad y seguridad, antes de su finalización comienza la Fase III. Esta última, es la más importante ya que se exponen en estudios controlados aleatorizados de doble ciego a cientos de miles de personas. Estos voluntarios son divididos en dos ramas: una que recibirá el producto en desarrollo y la otra que recibirá un placebo. Durante este proceso, se realizan análisis interinos de los resultados y de ser estos prometedores, se comienza la producción de las vacunas, para que al finalizar la Fase III se pueda comenzar con la vacunación masiva de aquellos productos que hayan completado todas las fases de seguridad y se pueda determinar su efectividad.
Al día de hoy se encuentran en desarrollo más de 260 vacunas contra la Covid-19, las cuales están basadas en distintas plataformas tecnológicas:
• Tradicionales (virus vivos y atenuados o inactivados y subunidades proteicas).
• Más recientes y de las que ya hay vacunas comercializadas (vectores virales replicativos y no replicativos).
• Innovadoras que utilizan ácidos nucleicos (ADN y ARNm).
Las vacunas contra la Covid-19 que se encuentran a la fecha en Fase III, se están desarrollando bajo 4 plataformas principales:
- Con virus inactivados: utilizan un virus previamente inactivado, de modo que no provoca la enfermedad, pero aún así genera una respuesta inmunitaria.
- Basadas en proteínas: utilizan fragmentos inocuos de proteínas o estructuras proteicas que imitan el virus causante de la Covid-19, con el fin de generar una respuesta inmunitaria.
- Con vectores virales no replicativos: utilizan un virus distinto al SARS-CoV-2 y genéticamente modificado que no puede provocar la enfermedad, pero sí puede producir proteínas del coronavirus para generar una respuesta inmunitaria segura.
- Con ARN mensajero: un enfoque pionero que utiliza ARN para generar una proteína que por sí sola desencadena una respuesta inmunitaria contra el coronavirus. |
La Agencia Nacional de Medicamentos, Tecnología médica y Alimentos (ANMAT) de Argentina puso a disposición la lista de titulares de productos en proceso de autorización que han presentado la documentación necesaria para la autorización y registro de vacunas para SARS-Cov-2 en Argentina (actualizado al 16 de diciembre 2020):
Autorización de emergencia:
- Ministerio de Salud de la Nación, nombre: SPUTNIK V. Fecha de presentación: 4 diciembre 2020.
Registro de productos:
- Janssen Cilag Farmaceutica S.A, nombre: Janssen Covid 19 vaccine. Fecha de presentación: 4 diciembre del 2020.
- Pfizer S.R.L. nombre: vacuna de ARN SARS-Cov-2. Fecha de presentación: 2 de diciembre de 2020.
- Astra Zeneca S.A. Nombre: AZD-1222. Fecha de presentación: 5 de octubre de 2020.
A continuación, se realiza un breve resumen de las características de las vacunas en proceso de aprobación en Argentina.
Pfizer - Vacuna ARN SARS-CoV-2 - “Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine”
Nombre comercial: Pfizer-BioNTech Covid-19 vaccine.
Tecnología: Vacuna de ARN SARS-Cov-2. BNT162B2 con nanopartículas lipídicas.
Laboratorio: Pfizer - Biontech
Disposición de aprobación de ANMAT: 9210/20 (22 diciembre 2020).
Estudio de FASE III: NCT04368728 (en proceso, finalizado analisis interino) (https://clinicaltrials.gov/)
Tipo de estudio: intervencional (Clinical trial), randomizado, triple ciego.
Nombre: A PHASE 1/2/3, PLACEBO-CONTROLLED, RANDOMIZED, OBSERVER-BLIND, DOSE-FINDING STUDY TO EVALUATE THE SAFETY, TOLERABILITY, IMMUNOGENICITY, AND EFFICACY OF SARS-COV-2 RNA VACCINE CANDIDATES AGAINST COVID-19 IN HEALTHY INDIVIDUALS.
Fecha de inicio del estudio: 29 abril 2020.
Fecha estimada de finalización primaria: 30 julio 2021.
Fecha estimada de finalización: 27 enero 2021.
Criterios de inclusión: Participantes masculinos o femeninos entre las edades de 18 y 55 años, inclusive, 65 y 85 años, inclusive, o ≥12 años.
Criterios de exclusión: otra afección médica o psiquiátrica, incluida la ideación/ comportamiento suicida activo o reciente. Antecedentes de reacciones adversas graves asociadas con una vacuna y/o reacciones alérgicas graves (p. Ej., Anafilaxia). Recepción de medicamentos destinados a prevenir Covid-19. Diagnóstico clínico previo de Covid-19. Individuos inmunodeprimidos con inmunodeficiencia conocida o sospechada. Diátesis hemorrágica o afección asociada a hemorragia prolongada. Mujeres embarazadas o en período de lactancia. Vacunación previa con cualquier vacuna contra el coronavirus. Individuos que reciben tratamiento con terapia inmunosupresora, incluidos agentes citotóxicos o corticosteroides sistémicos.
Dosis: 2 dosis separadas por 21 días.
Total de participantes: 43.548.
Eficacia: 95% eficacia en prevención de eventos por Covid-19 en la rama de vacunados vs placebo (8 casos Covid-19 positivos 7 días posteriores a la segunda dosis vs. 162 casos en no vacunados). No se observaron diferencias de eficacia en la evalucion de grupos por edades, sexo o etnia.
Seguridad: eventos leves a moderados a corto plazo relacionados con dolor en sitio de la aplicación, fatiga y cefalea. La presencia de eventos graves fue baja y similar entre el grupo de vacunados vs placebo. Dos participantes del grupo de vacunados fallecieron por eventos no relacionados a la vacunación, según la evaluación de los investigadores. En la rama placebo hubo 2 fallecimientos también entre los participantes no relacionados a Covid-19. Actualmente en revisión por eventos de alergia grave durante la farmacovigilancia de la Fase IV.
Instituto Gamaleya - Vacuna vector viral no replicativo Adenovirus - “SPUTNIK-V”
Nombre comercial: Sputnik-V
Tecnología: Vacuna vector viral no replicativo Adenovirus. Gam-COVID-Vac.
Laboratorio: Instituto Gamaleya - Rusia
Disposición de aprobación de ANMAT: informe técnico de recomendación IF-2020-89983542-APN-ANMAT#MS.
Estudio de FASE III: NCT04530396 (en proceso, finalizado análisis interino)
(https://clinicaltrials.gov/)
Tipo de estudio: intervencional (Clinical trial), randomizado, doble ciego.
Nombre: Randomized Double-blind Placebo-controlled Multi-center Clinical Trial in Parallel Assignment of Efficacy, Safety, and Immunogenicity of Gam-COVID-Vac Combined Vector Vaccine in SARS-СoV-2 Infection Prophylactic Treatment.
Fecha de inicio del estudio: 7 septiembre 2020.
Fecha estimada de finalización primaria: 1 Mayo 2021.
Fecha estimada de finalización: 1 Mayo 2021.
Criterios de inclusión: Participantes masculinos o femeninos mayores a 18 años.
Criterios de exclusión: Cualquier vacunación/inmunización dentro de los 30 días anteriores a la inscripción. La terapia con esteroides (excepto anticonceptivos hormonales) y/o inmunoglobulinas u otros productos sanguíneos. La terapia con inmunosupresores finalizó dentro de los 3 meses anteriores a la inscripción. Embarazo o lactancia. Síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular sufrido menos de un año antes de la inscripción. Tuberculosis, infecciones sistémicas crónicas. Alergia al fármaco, hipersensibilidad o reacción alérgica a productos inmunobiológicos. Forma activa de una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, hepatitis B o C. Adicción al alcohol o las drogas en el historial médico pasado.
Dosis: 2 dosis separadas por 21 días.
Total de participantes: 33.758.
Eficacia: 91.6% eficacia a los 21 días de aplicada la primera dosis (16 casos confirmados en rama vacuna vs 62 en rama placebo). No hubo casos de Covid moderado o severo en la rama de vacunados.
Seguridad: eventos leves a moderados a corto plazo relacionados con dolor en sitio de la aplicación, fatiga y cefalea. Se detectaron en la rama vacunados 0.3% de eventos graves, los cuales no se relacionaron a la vacunación, según el comité externo de evaluación. Así mismo, hubo 4 muertes en la rama de vacunados, de causas no asociadas a la vacunación, determinadas por el mismo grupo externo de evaluación.
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Hasta el momento Argentina solo dispuso de la vacuna Sputnik para la vacunación de la población. En el inicio de la campaña nacional de vacunación para Covid, se comenzó con el personal sanitario esencial. Según el 5to reporte de seguridad notificado por el Ministerio de Salud de Nación, se llevan hasta el momento colocadas 265.724 dosis aplicadas. Se reportaron 12. 686 ESAVIs (eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunizaciones). El 99,5% de los eventos notificados fueron leves y moderados. Sólo 60 casos requirieron hospitalización (0,5%) para tratamiento sintomático con recuperación. La fiebre, cefalea y mialgias fueron los eventos más frecuentemente reportados. Se reportó un evento de muerte clasificado como coincidente en una persona que falleció de un evento coronario agudo no relacionado a la vacunación ya que presentaba múltiples comorbilidades sin seguimiento clínico.
Astra Zeneca - Vacuna vector viral no replicativo Adenovirus - AZD-1222
Nombre comercial: AZD-1222
Tecnología: Vacuna vector viral no replicativo Adenovirus. ChAdOx1 Vector Vaccine.
Laboratorio: Aztra Zeneza - Oxford.
Disposición de aprobación de ANMAT: disposición 9271/20 (30 diciembre 2020).
Estudio de FASE III: NCT04516746 (en proceso, finalizado analisis interino) (https://clinicaltrials.gov/)
Tipo de estudio: intervencional (Clinical trial), randomizado, doble ciego.
Nombre: A Phase III Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Multicenter Study in Adults to Determine the Safety, Efficacy, and Immunogenicity of AZD1222, a Non-replicating ChAdOx1 Vector Vaccine, for the Prevention of Covid-19.
Fecha de inicio del estudio: 28 agosto 2020.
Fecha estimada de finalización primaria: 23 Marzo 2021.
Fecha estimada de finalización: 21 Febrero 2023.
Criterios de inclusión: Participantes masculinos o femeninos entre las edades de 18 y 130 años.
Criterios de exclusión: estado inmunosupresor o inmunodeficiente confirmado o sospechado. Enfermedad, trastorno o hallazgo significativo. Terapia de vacuna previa o concomitante para Covid-19
Dosis: 2 dosis separadas por 28 días.
Total de participantes: 30.000.
Eficacia: 62.1% eficacia en estudios de análisis primario para la rama de pacientes que recibieron 2 dosis estándar. En pacientes que recibieron menos dosis de la dosis estándar inicial, la eficacia fue del 90%. La eficacia general de ambos grupos fue del 70%. Los datos de eficacia en grupo de mayores a 55 años no pudo ser determinada en el análisis interino, por lo que se requiere más información en los análisis futuros.
Seguridad: eventos leves a moderados a corto plazo relacionados con dolor en sitio de la aplicación, fatiga y cefalea. Se presentaron 3 eventos graves: 1 mielitis transversa a los 14 días de la segunda dosis de la vacuna, 1 episodio de anemia hemolítica en el grupo control y 1 episodio de fiebre alta en un paciente al que aún no se ha levantado el ciego para determinar la rama de intervención. Hubo 2 episodios mas de mielitis transversa en participantes en los que se descartó la relación con la vacunación, por los antecedentes que presentaban. En la rama de vacunados, se presentó 1 muerte y se determinó de causas no relacionadas a la vacuna.
Planificación del proceso de vacunación en Argentina.
Argentina implementará una estrategia de vacunación escalonada y en etapas, en la que se irán incorporando distintos grupos de la población determinados como “población objetivo a vacunar” en forma simultánea y sucesiva, sujeta al suministro de vacunas y priorizado las condiciones definidas como de riesgo.
Los grupos en prioridad de comenzar la vacunación serán:
Categorización de riesgos:
1. Riesgos por exposición y función estratégica:
a- Personal de salud con escalonamiento a Fuerzas de seguridad, armadas, y personal de servicios penitenciarios.
b- Personal docente y no docente (inicial, primaria y secundaria)
c-
Otras poblaciones estratégicas definidas por jurisdicciones y la disponibilidad de dosis.
2. Riesgo de enfermedad grave:
a- Adultos de 70 años y más.
b-
Personas mayores residentes de hogares de larga estancia.
c-
Adultos de 60 a 69 años.
d-
Adultos de 18 a 59 años de grupos de riesgo: Incluyen personas con diagnóstico de: Diabetes (insulinodependiente y no insulinodependiente), Obesidad grado 2 (índice de masa corporal -IMC- mayor a 35) y grado 3 (IMC mayor a 40), enfermedad cardiovascular, renal y/o respiratoria crónica.
Conclusión
A un año de presentar una enfermedad nueva que amenaza la salud pública mundial, hablar de tener la posibilidad de contar con vacunas es un enorme mérito para la ciencia y los aportes que realizó en tan poco tiempo.
Con la aprobación y disponibilidad de vacunas en nuestro país aparecen nuevos desafíos: una disponibilidad escasa de dosis como consecuencia de la demanda mundial, una logística de distribución compleja y una estratificación adecuada para llegar de manera más efectiva a los grupos de riesgo.
Con todas estas nuevas tecnologías en desarrollo de vacunas, aún falta información de respuesta de anticuerpos a largo plazo o la respuesta de la vacuna en los grupos no estudiados en los estudios como son niños, embarazadas y lactantes o inmunosuprimidos.
Para estos grupos, aún necesitamos más tiempo e información para poder determinar la seguridad en su aplicación.
La demanda actual para vacunar a toda la población del mundo es de alrededor de 16 billones de dosis. No existe laboratorio que pueda suplir esta demanda en el corto plazo. Es por esto que es necesario continuar con el desarrollo de múltiples líneas de investigación, para poder obtener a la brevedad la mayor cantidad de dosis posibles, y que a su vez, estas sean distribuidas con un plan estratégico para aquellos grupos con mayor riesgo de exposición.
Jose Ignacio Carranza
Grupo Covid Omint.
Febrero 2021 |