Los últimos años han deparado buenas y malas noticias respecto a la insuficiencia cardíaca.

Aunque existe coincidencia en postular que la mejor estrategia es la prevención, desafortunadamente esto no aplica en la insuficiencia cardíaca (IC).

Paradójicamente una óptima prevención que aumente la expectativa de vida redundará en un crecimiento en la prevalencia de IC. ¿Cómo se explica?  Cada vez más la IC es una enfermedad de individuos con edad avanzada. Esto implica que cuanto mayor sea la edad de la población, mayor será la prevalencia de la IC.  De hecho, nuestra base de datos con más de 1.500 pacientes internados por insuficiencia cardíaca en las clínicas Bazterrica y Santa Isabel, muestra una edad promedio de 81 años.

Por otro lado, el pronóstico también es sombrío; si bien la mortalidad durante la internación es aceptable (6%), al año de seguimiento aproximadamente el 40% de los pacientes habrán fallecido.

La avanzada edad de nuestros pacientes implica desafíos que quizá previamente no se consideraban: la limitada accesibilidad a la consulta médica y el inadecuado cumplimiento de las pautas terapéuticas.

Es importante recordar que nuestro rol como médicos no se limita a la prescripción; también debemos extremar las medidas para que el paciente pueda cumplirlas.  En este contexto y especialmente en este presente pandémico el telemonitoreo, adecuadamente protocolizado, se ha transformado en una herramienta muy útil para sobreponer esta limitación.

Dentro de este contexto vale mencionar la estrategia proactiva desarrollada por OMINT en un proyecto piloto para optimizar el tratamiento en estos pacientes, a través de la implementación de un sistema de telemonitoreo que permite una fluida comunicación entre los pacientes, su grupo familiar y el cuerpo médico tratante para de esta manera supervisar el cumplimiento correcto de las pautas terapéuticas, controlar parámetros objetivos y subjetivos de evolución y poder anticiparse a las potenciales complicaciones para que, en caso de que sucedan, se puedan atender de manera precoz.

Las buenas noticias tienen que ver fundamentalmente con los progresos terapéuticos que permiten disminuir la mortalidad, reducir las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida.
En el paciente ambulatorio podemos considerar dos tipos de insuficiencia cardíaca: con función sistólica preservada  (ICFSP) y con función sistólica deprimida (ICFSD). 

Aquellos con fracción de eyección < 40% tienen ICFSD en tanto aquellos con > 50-55% tienen ICFSP.  Existe una franja intermedia donde no tenemos aún claro cómo rotularlos, aunque últimamente las evidencias sugieren que se aproximan más a ICFSD. Es en el grupo de ICFSD donde mayor ha sido el progreso terapéutico.

En la actualidad contamos con 5 targets fisiopatológicos que se resumen en 4 drogas:  Inhibición del sistema renina angiotensina/inhibidores de la neprilisina (sacubitril/valsartán), betabloqueantes, antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides y últimamente se agregaron los inhibidores del transportador sodio-glucosa (iSGLT2).  

Para estos 4 tipos de drogas contamos con evidencia sólida que respalda su utilización. Es importante recordar que todo paciente sintomático debe recibir diuréticos.

El tema que actualmente se encuentra en debate se refiere a cómo se implementa el tratamiento. Clásicamente se ha planteado una progresión del tratamiento farmacológico basado en alcanzar dosis plena con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (en nuestro medio enalapril), luego progresar con el agregado de antialdosterónicos y posteriormente, si el paciente persiste sintomático reemplazar al enalapril por sacubitril valsartán. En caso de persistir sintomático las guías indican de acuerdo al caso el agregado de ivabradina (en aquellos con frecuencia cardíaca mayor de 70 latidos/minuto) o terapia de resincronización entre otras medidas.  Con esta estrategia lograr tener un paciente adecuadamente medicado demanda varios meses y la gran mayoría de ellos se encuentran incompletamente tratados. Este esquema de progresión vertical del tratamiento se encuentra actualmente en revisión y si bien hasta el momento no se han publicado nuevas guías de las grandes sociedades cardiológicas del mundo se acepta que esta estrategia se ha modificado.

La irrupción primero del sacubitril valsartán y posteriormente de las gliflozinas (iSGLT2), llevó a replantear esta modalidad de progresión del tratamiento.  Basado en el concepto de que es preferible tener al paciente con dosis bajas (que ya son efectivas) de todos los tratamientos, antes que alcanzar la dosis plena de una droga, para recién progresar al siguiente fármaco. Esta propuesta se fundamenta en dos premisas: los beneficios de las drogas se observan en forma precoz (si demoramos el inicio del tratamiento demoramos el inicio del beneficio); no hay estudios comparativos que demuestren superioridad entre las drogas.

El consenso actual es comenzar lo antes posible con todos los tratamientos, en dosis bajas, para luego ir progresando hasta alcanzar dosis plenas.  En todo caso la discusión se plantea en cual debería ser el orden del tratamiento.  Y la respuesta es pragmática. Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología propone diferentes estrategias de inicio de acuerdo a la condición clínica del paciente, considerando la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la función renal, la presencia de fibrilación auricular y si el paciente está o no internado.  Es decir de acuerdo al criterio médico y la situación clínica del paciente establecer la mejor estrategia en la secuencia del tratamiento. 

En resumen la insuficiencia cardíaca crece en su prevalencia, contamos con herramientas eficientes para encarar el tratamiento y probablemente el desafío pendiente esté vinculado a optimizar su empleo. En ocasiones está limitado por la propia inercia médica, y en muchas otras, las dificultades de accesibilidad o simplemente de cumplimiento por parte del paciente.  En cualquiera de estas circunstancias el rol del equipo médico es fundamental y la actitud proactiva de identificar o aún anticipar los problemas es esencial para combatir esta severa enfermedad.  

Dr. Enrique Fairman
M.N. 76039
Jefe de Sección de ICC de Clínica Bazterrica y Santa Isabel.