La lumbalgia es uno de los motivos de concurrencia más habituales y complejos  en los  consultorios de atención primaria de la salud. Se considera la quinta causa más frecuente de consultas médicas en los países desarrollados y, según una encuesta realizada en los Estados Unidos, aproximadamente una cuarta parte de los adultos de este país tuvo al menos un episodio de lumbalgia en un periodo de tres meses. Los costos de la atención médica por dolor lumbar en esa misma nación fueron estimados en  26.300 millones de dólares en el año 1998, sin tener en cuenta los costos indirectos relacionados con los días de inasistencia laboral.  Si bien la mayoría de estos pacientes volvían al trabajo, hasta un tercio de los mismos reportaron que el dolor era persistente. Es de destacar que el 90% de las lumbalgias se resuelven, independientemente del tratamiento usado, y el resto puede terminar en la cronicidad.

Existen múltiples entidades que pueden generar lumbalgia crónica. Una de ellas, que es tratable y muchas veces no considerada en las alternativas diagnósticas,  es la espondiloartritis. En general, en esta patología, el diagnóstico es tardío lo que lleva a los pacientes a atravesar durante años múltiples consultas hasta dar con su enfermedad. Esta demora en la detección del diagnóstico se produce muchas veces cuando los individuos  ya poseen múltiples secuelas.  Por este motivo, nos parece relevante escribir este aparatado, con el objetivo de estimular  la búsqueda de estas patologías y poder arribar a su diagnóstico de manera precoz a fin de evitar situaciones irreversibles.

Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades erosivas de las articulaciones que cursan con factor reumatoideo negativo. Este espectro de entidades, que clásicamente se conoce como espondiloartropatías seronegativas, incluye  la espondilitis anquilosante, la psoriasis, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reactiva. Hoy se prefiere utilizar la expresión espondiloartritis porque históricamente el  diagnóstico de espondilitis  anquilosante requería evidencia de daño radiográfico de las articulaciones sacroilíacas y en la actualidad, con el advenimiento de la resonancia magnética, su diagnóstico podría realizarse más temprano, motivo por el cual surge el  término mencionado. En la práctica clínica la distinción entre espondilitis anquilosante o espondiloartritis no tiene un impacto en el manejo terapéutico pero sí modifica el momento en que se diagnostica la patología pudiendo detectarla antes de que aparezca el daño articular irreversible. Este daño deja secuelas y deformidades articulares que conducen  a la discapacidad.

El motivo de consulta principal de estos pacientes, en sus fases tempranas, es la lumbalgia inflamatoria, habitualmente antes de los 40 años. Las características de la misma es que son crónicas, es decir que tienen más de 12 semanas y que el dolor predomina en el reposo y alivia con  la actividad. También en algunas  oportunidades despierta  al paciente por las noches, y muchas veces  suelen acompañarse de rigidez matinal en la región lumbar. Es de destacar que es una patología  que mejora notablemente con el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINEs), motivo por el cual esto retrasa su diagnóstico. Los pacientes realizan ciclos de AINEs intermitentemente, habitualmente  recetados por distintos profesionales,  permaneciendo sin un diagnóstico claro y perdiendo la oportunidad de ser estudiados adecuadamente.

Existe evidencia de que en promedio se demora entre 5 a 7 años en arribar al diagnóstico definitivo si se espera el daño radiológico.

En el interrogatorio estos pacientes deberían ser indagados acerca de antecedentes familiares  de psoriasis y espondiloartritis. También se debería indagar y examinar al paciente en búsqueda de comorbilidades asociadas a esta patología. Estas incluyen las uveítis, focos de entesitis, artritis, dactilitis, alteraciones ungueales, lesiones cutáneas y por supuesto valorar si hay limitación a la movilización de la columna vertebral. En la evaluación cutánea no se debería dejar de inspeccionar  sitios de psoriasis oculta como lo es el cuero cabelludo, la región interglútea,  detrás de las orejas y la zona periumbilical entre otras.

Los estudios complementarios que corresponderían ordenar son el alelo HLA B27 y las radiografías de articulaciones  sacroilíacas y de columna lumbar frente y perfil en primera instancia. El HLA B27 es positivo en el 95% de las espondilitis según un estudio realizado en el instituto rehabilitación psicofísica (IREP) en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, similar a lo encontrado en otras series. Debemos tener presente que  por lo dicho anteriormente las radiografías pueden ser normales o también no ser concluyentes. En estas circunstancias contar con una resonancia magnética de articulaciones sacroilíacas con supresión grasa podría ser la solución. En lo que respecta a los reactantes de fase aguda la proteína C reactiva (PCR) contribuiría  a su sospecha clínica dado que su ascenso se ha vinculado con progresión radiológica, aunque en la práctica médica diaria se utiliza más bien como una  herramienta de   seguimiento de estos pacientes.

Es importante señalar  que ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) propone criterios de derivación a un reumatólogo a los pacientes que consultan por dolor lumbar. Estas recomendaciones son: presencia de HLA B27 positivo, presencia de sacroileitis en radiografías y/o resonancia magnética, presencia de artritis, dactilitis y/o entesitis, presencia de afecciones extra articulares como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal y/o uveítis, familiares de primer o segundo grado con historia de espondilitis anquilosante, psoriasis, uveítis, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal, buena respuesta a AINEs a las 24-48hs de su inicio y elevación de la velocidad de sedimentación globular  o de la PCR.

La mayoría de los pacientes con lumbalgia deben ser tratados y controlados por su médico de cabecera, sin embargo los médicos clínicos y de atención primaria deberían tener conocimiento de la existencia de estas entidades, siendo capaces  de reconocer los síntomas de lumbalgia inflamatoria, estar al tanto de qué radiografías y estudios de laboratorio serían convenientes solicitar y saber cuándo derivarlos al reumatólogo; con el objetivo final de no perder una ventana de oportunidad  en una patología deformante e incapacitante que al presente es potencialmente tratable.

Dr. Ignacio Gandino
MN: 130949
Especialista en clínica médica y reumatología.

Referencias

1. Catoggio L, Soriano E, Imamura P. Enfoque diagnóstico del dolor músculo esquelético. Hospital Italiano de Buenos Aires y Fundación Dr. Pedro M. Catoggio Para el Progreso de la Reumatología.
2. Chou R. Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
3. Covey CJ, Church LT. Could that back pain be caused by ankylosing spondylitis? J. Fam Pract. 2019 May;68(4):E1-E6.
4. Citera G., Schneeberger EE., Maldonado Cocco JA., Anaya JM. Caracterización inmunogenética de pacientes con espondilitis anquilosante en Argentina. Revista Argentina de Reumatología. Año 20. Nº 3.
5. Poddubnyy D., Van Tubergen A, Landewe R., et al. Development of ASAS-endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis.2015;74:1483-1487