Ante un cuadro clínico compatible con asma (tos, disnea, sibilancias y opresión torácica) sin diagnóstico previo, se recomienda seguir una sistemática de estudio.
• Historia Clínica (HC) detallada, se debería objetivar alguna de las características que definen la enfermedad (obstrucción bronquial, reversibilidad, hiperrespuesta bronquial, variabilidad)
• Espirometría con una prueba broncodilatadora o determinación de la variabilidad con el flujo espiratorio máximo (FEM).
Si en el consultorio no se dispone de las pruebas necesarias para el diagnóstico definitivo o si el profesional sanitario no tiene la formación suficiente, será necesario derivar al paciente a la atención con especialista para confirmar el diagnóstico.
Es muy importante tener en cuenta que el diagnóstico definitivo no se alcanza hasta que no se objetiva la respuesta efectiva al tratamiento [habitualmente con glucocorticoides inhalados (GCI) con/sin agonistas ß2-adrenérgicos de acción larga (LABA)].
Pruebas complementarias:
• Orientadas a objetivar la función pulmonar del paciente y medir el grado de inflamación y de atopía.
Pruebas de función pulmonar:
• Espirometría con prueba de respuesta a broncodilatadores: se considera con respuesta positiva en sujetos adultos si se observa un aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal.
• Si la espirometría no es concluyente, se puede realizar una valoración de la variabilidad diaria del FEM mediante su medición en la mañana y por la tarde durante 2 semanas. Si la variabilidad diurna es mayor del 20% en tres o más días de una semana, se considera un fuerte apoyo para el diagnóstico de asma, aunque un test negativo no lo excluye.
Tratamiento del asma:
Aunque los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA), ej.: Salbutamol, alivian rápido los síntomas; utilizar SABA en MONOTERAPIA se asocia a MAYOR riesgo de EXACERBACIONES, FUNCIÓN PULMONAR DISMINUIDA, AUMENTA LAS RESPUESTAS ALÉRGICAS, REDUCE LA RESPUESTA BRONCODILATADORA, Y SU USO EXCESIVO SE RELACIONA CON MAYOR RIESGO DE MUERTE POR ASMA.
NO SE INICIA MÁS TERAPIA SÓLO CON SALBUTAMOL U OTRO SABA.
TRATAMIENTO ACTUALIZADO (FUENTE GINA 2021)
• VIA 1 Controlador y Rescate preferido:
Pasos 1-2: ICS (corticoide Inhalado) - Formoterol en bajas dosis según necesidad.
Paso 3: ICS-Formoterol de mantenimiento a dosis bajas.
Paso 4: ICS-Formoterol de mantenimiento a dosis Intermedias.
Paso 5: Complemento con antimuscariÍnicos de acción larga (LAMA EJ. j: Tiotropio) Refiera para evaluación fenotípica – Anti IgE., Anti IL5 /5R, Anti IL4R. Considere ICS-LABA a dosis alta (Los Rescates se realizaran con ICS-Formoterol a dosis bajas según sea necesario)
• VIA 2 Controlador y rescate alternativo:
Paso 1: Tome ICS siempre que tome SABA.
Paso 2: ICS de mantenimiento a dosis bajas.
Paso 3: ICS-LABA de mantenimiento a dosis bajas.
Paso 4: ICS-LABA de mantenimiento a dosis Intermedio–Altas.
Paso 5: Refiera para evaluación fenotípica – Anti IgE., Anti IL5 /5R,Anti IL4R. Considere ICS-LABA a dosis alta.
(Los Rescates se realizaran B2 Agonistas según sea necesario)
Evaluación del control del asma:
El control del asma debe evaluarse en dos dominios: control actual y riesgo futuro.
El control actual se define por:
• La capacidad de prevenir síntomas diurnos o nocturnos.
• El uso infrecuente de medicación de rescate.
• El mantenimiento de una función pulmonar normal.
• La ausencia de limitaciones para la vida diaria (laboral, física o social).
• El control del riesgo futuro incluye la prevención de:
- Exacerbaciones.
- Una función pulmonar basal reducida o un declive exagerado de la misma.
- Efectos adversos del tratamiento.
La evaluación deberá incluir el control clínico (presencia de síntomas, exacerbaciones, influencia de la enfermedad en la vida diaria del paciente, necesidad de medicación de rescate, grado de adhesión al tratamiento, comorbilidades y efectos secundarios) y la función pulmonar.
Detalle Cuestionario ACT:
Métodos empleados para evaluar el control del asma:
La evidencia sugiere que la utilización de estos cuestionarios validados, particularmente el ACT, para monitorizar el control sintomático del asma, puede ser beneficioso a largo plazo6.
La medición del FEV1 permite valorar el riesgo de exacerbaciones7.
Actuación ante un paciente mal controlado:
Ante un paciente con mal control de los síntomas y/o con exacerbaciones, a pesar del tratamiento, se recomiendan las siguientes actuaciones:
• Evaluar el nivel de adhesión terapéutica y comprobar la técnica de inhalación, mediante cuestionarios validados como el test de adhesión a inhaladores (TAI). El uso incorrecto del inhalador9 y la mala adhesión0 son las razones más frecuentes del fracaso del tratamiento para alcanzar un buen control del asma.
• Confirmar el diagnóstico de asma: identificar la variabilidad al flujo aéreo y considerar otras patologías como disfunción de vías aéreas altas, solapamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Asthma-COPD Overlap: ACO), y bronquiectasias, entre otras1.
• Buscar factores desencadenantes como: exposiciones ambientales persistentes a sustancias tóxicas, tabaquismo, cigarrillos electrónicos, cigarrillos sin combustión IQOs, marihuana, cocaína, exposición a alérgenos, exposición a agentes ocupacionales y a patógenos infecciosas. Interrogar acerca de la toma de ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en las horas previas al inicio de la crisis.
• Identificar y tratar comorbilidades (rinosinusitis, poliposis nasal, reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), obesidad), asociadas con frecuencia al mal control del asma3.
• Considerar aumento de escalón terapéutico o valorar tratamiento alternativo.
• Derivar el paciente a AE si no alcanza control o en caso de asma grave.
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Seguimiento del asma:
Se consideran factores de riesgo para exacerbaciones:
• Mal control actual.
• Uso excesivo de medicación de alivio.
• Problemas psicológicos o socioeconómicos.
• Alérgenos, incluyendo alergias alimentarias.
• FeNO alto.
• Intubación o ingreso en UCI previos.
• ≥ 1 exacerbación grave en el último año.
Se consideran factores de riesgo para la limitación al flujo aéreo:
• Infratratamiento con corticoides inhalados.
• Exposición a tabaco, irritantes químicos, exposición ocupacional.
• Eosinofilia en sangre periférica.
• FEV1 bajo, especialmente < 60% (si se dispone de este dato).
Una vez diagnosticado el asma, el seguimiento debe realizarse con control de síntomas (interrogatorio dirigido y/o ACT) y medida de función pulmonar (espirometría y/o FEM) cada 3 meses hasta alcanzar el control. Tras permanecer al menos 3 meses bien controlada, debe reevaluarse para valorar descenso de escalón terapéutico y, una vez fijada la mínima dosis que controla la enfermedad, las revisiones deben efectuarse cada 6 meses-1 año (Fig. 2).
El asma grave debe manejarse en AE, pero ello no impide la realización de revisiones en AP con la finalidad de reforzar la adhesión al tratamiento y revisar la técnica inhalatoria.
Fig. 2 (Algoritmo de Seguimiento)
Criterios de derivación desde atención primaria a especializada:
Confirmación del diagnóstico de asma:
Se derivarán a AE los casos que:
1. En AP no sea posible realizar una espirometría con test de broncodilatación con los estándares de calidad necesarios.
2. No se haya podido confirmar el diagnóstico de asma con la espirometría o la variabilidad del FEM.
4. Para objetivar la presencia de hiperrespuesta bronquial mediante pruebas de broncoconstricción o de inflamación bronquial, medida por la FeNO, si no se ha podido llegar al diagnóstico con las pruebas previas.
Estudio de las comorbilidades cuando no pueda completarse desde AP:
Asma grave y asma no controlada:
Asma grave es aquella que requiere múltiples fármacos y altas dosis para mantener el control (escalones 5-6 de la GEMA7 y 5 de la GINA5), mientras que asma grave no controlada es aquélla que permanece mal controlada a pesar de estos escalones de tratamiento.
Se recomienda derivar un paciente a AE por asma no controlada cuando:
• En ausencia de exacerbaciones el paciente presenta un mal control sintomático, definido por ACT < 20 o ACQ > 1,5 puntos, de forma repetida en dos visitas, después de adecuar el tratamiento controlador y de comprobar una buena adhesión al mismo.
• Presenta dos o más exacerbaciones graves en el año previo, definidas como aquéllas que han precisado tandas de corticoides sistémicos de más de 3 días cada una.
• Presenta una exacerbación muy grave el año previo, definida como aquélla que ha precisado hospitalización, estancia en UCI o ventilación mecánica.
• Presenta una limitación al flujo aéreo no objetivada con anterioridad o que ha empeorado, definida por una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (FEV1/FVC) < 0,7 o un FEV1 post-broncodilatación < 80% del valor predicho.
• Empeora al descender las dosis altas de glucocorticoide inhalado o de glucocorticoide sistémico.
• Sospecha de asma grave que precisa tratamiento especial como termoplastía o fármacos biológicos.
Situaciones especiales:
Se derivarán a AE aquellos pacientes con necesidad de estudio alergológico, sospecha de asma relacionada con el trabajo, enfermedad respiratoria inducida por ácido acetil salicílico u otros AINEs (EREA) y en algunos casos de asma inducida por el ejercicio y mujeres embarazadas con asma.
Estudio alergológico:
Debe realizarse en todo paciente con sospecha de etiología alérgica, si se valora tratamiento con inmunoterapia, o bien cuando el paciente no responda al tratamiento farmacológico, se mantenga la persistencia del estímulo y la dificultad para evitarlo.
Sospecha de EREA:
Se trata de un fenotipo que suele asociarse a asma de mayor gravedad y/o rinosinusitis crónica/poliposis nasosinusal. Hace referencia a reacciones agudas de la vía aérea tanto superior como inferior tras la administración de ácido acetil salicílico u otros AINE inhibidores de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Afecta al 7% de los asmáticos y al 20% de los pacientes con asma grave5. La identificación de estos pacientes es importante, ya que la toma o incluso la administración tópica de AINE puede provocarles crisis muy graves e incluso fatales de broncoespasmo.
Asma y embarazo:
Las ventajas de tratar el asma durante el embarazo superan a los inconvenientes potenciales del uso de la medicación6. Los expertos7 aconsejan que se utilicen los fármacos empleados habitualmente, ajustando la dosis a la mínima necesaria. Se ha descrito una clara relación entre las exacerbaciones de asma durante el embarazo y complicaciones a lo largo del mismo, el parto o en el neonato7, por lo que la prevención de las mismas resulta un objetivo imprescindible.
Asma y ejercicio:
Se define como la obstrucción transitoria de las vías aéreas bajas que se presenta después de un ejercicio enérgico. En ocasiones el diagnóstico resulta difícil, por lo que es necesaria la derivación para obtener la confirmación.
En la tabla 4 se propone un modelo de informe, reseñando los datos mínimos recomendados para derivar al paciente inicialmente desde AP a AE.
Asimismo, en los Anexos 1 y 2 pueden consultarse un modelo de informe de AE a AP tras la derivación y una propuesta de informe de seguimiento del paciente que debe ser accesible tanto para AP como AE siempre que exista un cambio reseñable en cualquiera de los niveles asistenciales.
Dr. Ruben Torres
Especialista en Neumonología M.N. 118165 |